solicitud-historia-clinica

 

En este formulario podrás hacer solicitudes o correcciones de historia clínica, órdenes médicas y fórmulas del paciente, resultados de exámenes u otros documentos.

 

Requisitos:

  • Adjuntar documento del paciente, del representante legal y otros (Sin estos documentos no es posible enviar los resultados)
  • Para los menores de edad la solicitud la debe realizar el representante legal y/o tercero, adjuntando documentos requeridos
  • Si haces parte de una entidad de salud o autoridad judicial, debes adjuntar identificación del menor o paciente, carnet institucional, comunicación de la entidad donde soliciten la historia clínica
  • Indica un correo que tengas habilitado para enviarte los documentos solicitados
  • Tiempo de respuesta es de máximo 8 días hábiles
  • Todos los campos son obligatorios
  • Formulario exclusivo para solicitar historias clínicas y registros del paciente.

 

Datos del paciente 

Datos del solicitante

Autorizo de manera libre, expresa y voluntaria a HOMI Fundación Hospital de la Misericordia para recolectar, recaudar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, compilar, intercambiar, dar tratamiento, actualizar y disponer de los datos que he suministrado en el siguiente formulario que podrán ser incorporados en distintas bases o bancos de datos de la institución. Los datos personales cuyo tratamiento se autoriza, serán conservados por HOMI Fundación Hospital de la Misericordia hasta que sea solicitada la supresión de la información por parte del titular, de acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2012.