Requisitos para realizar solicitudes:

  • Formulario exclusivo para funcionarios de aseguradoras.
  • Adjuntar documento orden y autorización en caso de ser necesario.
  • Indica un correo que tengas habilitado para enviarte la respuesta a tu solicitud.
  • Tiempo de respuesta es de 3 días hábiles (El Tiempo de respuesta depende del tipo de solicitud).
  • Todos los campos son obligatorios.
  • Te informamos que todas las solicitudes requeridas en este formulario son de apoyo a las aseguradoras, no pertenecen a PQRS y/o  tutelas directas a HOMI.

Datos del Paciente


Orden Médica

Autorización

Historia Clínica - Adjuntar únicamente para procedimientos quirúrgicos


Datos del Solicitante

Autorizo de manera libre, expresa y voluntaria a HOMI Fundación Hospital de la Misericordia para recolectar, recaudar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, compilar, intercambiar, dar tratamiento, actualizar y disponer de los datos que he suministrado en el siguiente formulario que podrán ser incorporados en distintas bases o bancos de datos de la institución. Los datos personales cuyo tratamiento se autoriza, serán conservados por HOMI Fundación Hospital de la Misericordia hasta que sea solicitada la supresión de la información por parte del titular, de acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2012.