solicitud-historia-clinica

Requisitos para solicitar historia clínica

  • Adjuntar documento del paciente, del representante legal y otros (Sin estos documentos no es posible enviar los resultados)
  • Para los menores de edad la solicitud la debe realizar el representante legal y /o tercero, adjuntando documentos requeridos
  • Si haces parte de una entidad de salud o autoridad judicial , debes adjuntar identificación del menor o paciente, carnet institucional, comunicación de la entidad donde soliciten la historia clínica
  • Indica un correo que tengas habilitado para enviarte los documentos solicitados
  • Tiempo de respuesta es de 72 horas hábiles
  • Indícanos la fecha en la cual se realizo el estudio, examen o atención
  • Todos los campos son obligatorios
  • Formulario exclusivo para solicitar historias clínicas

Datos del paciente 


Datos del solicitante


Autorizo de manera libre, expresa y voluntaria a HOMI Fundación Hospital de la Misericordia para recolectar, recaudar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, compilar, intercambiar, dar tratamiento, actualizar y disponer de los datos que he suministrado en el siguiente formulario que podrán ser incorporados en distintas bases o bancos de datos de la institución. Los datos personales cuyo tratamiento se autoriza, serán conservados por HOMI Fundación Hospital de la Misericordia hasta que sea solicitada la supresión de la información por parte del titular, de acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2012.